É importante frisar que o contrato de seguro se encontra acobertado pela
legislação protetiva das relações de consumo, devendo ser aplicado o Código de
Defesa do Consumidor (CDC), cujo regime jurídico obriga a que as condições
contratuais, em especial dos contratos de adesão (aqueles nos quais o
consumidor não tem liberdade de discutir as cláusulas contratuais, pois estas
são apresentadas prontas), como o de planos de saúde, estejam claramente definidas.
O Código Civil também é utilizado para fins de interpretar contratos de
planos de saúde, na medida em que trata a respeito do contrato em geral (ex:
art. 422 – boa-fé dos contratantes), e ainda do contrato de seguro, em seus
artigos 757 e seguintes. Vejamos:
Art. 757 - Pelo contrato de seguro, o segurador
se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do
segurado, relativo à pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados.
Quando o consumidor precisa realizar algum procedimento; exame; cirurgia;
etc., requisitado por um médico conveniado à operadora do plano de saúde, o
pedido é direcionado à operadora, que faz uma análise para decidir pela liberação.
Para exames simples e rotineiros, geralmente a cobertura é liberada em questão
de minutos. Já para análise de requisição de procedimentos mais complexos ou
caros, esse período costuma demorar dias.
Ocorre que muitas operadoras apresentam aos pacientes prazos de até 20
dias, ou mais, para a realização dessa análise, de forma abusiva e em
desrespeito à legislação atinente ao tema.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº. 9.656/98) regulamenta o ramo, e a
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS cria resoluções acerca de assuntos
porventura não tratados na mencionada lei. Como os planos estavam
reiteradamente abusando dos prazos para dar uma resposta ao consumidor/
paciente, e a lei não previa nada específico quanto ao prazo, a ANS elaborou a
Resolução Normativa nº. 319/2013, que passou a prever o prazo de 48 (quarenta e
oito) horas para resposta às solicitações (art. 2º da resolução). Com isso,
surgiram decisões nos tribunais, como a seguinte:
MORAIS. LEGITIMIDADE
PASSIVA. FALTA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME MÉDICO. AUSÊNCIA DE RESPOSTA À
NOTIFICAÇÃO DO CONSUMIDOR. DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE 48 HS PREVISTO NA
RESOLUÇÃO Nº 319 DA ANS. INDEVIDA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM E HONORÁRIOS
ADVOCATÍCIOS MANTIDOS. (TJ-DF, Relator: JOÃO EGMONT, Data de Julgamento:
22/10/2014, 5ª Turma Cível).
Entretanto, em meados de maio/2016 entrou em vigor a Resolução Normativa
nº. 395, de 14/01/2016, a qual revogou a Resolução nº. 319/2013. De acordo com
a nova norma, as operadoras deverão prestar aos seus beneficiários, de forma
imediata, as informações sobre o procedimento/serviço solicitado, esclarecendo
se há cobertura prevista (art. 4º).
Mas a norma apresenta também a opção, a ser tomada pelas operadoras, do
prazo de 05 (cinco) dias úteis para fornecer resposta à solicitação (art. 9º).
Esse prazo se estende a até 10 (dez) dias úteis para o caso de solicitação de
procedimento de alta complexidade (PAC) ou de atendimento em regime de
internação eletiva (eletiva = quando não há urgência/emergência), nos termos do
§ 2º do art. 9º da resolução
395/16.
Para os casos de urgência e emergência, o procedimento sempre deve ser
autorizado imediatamente pelas operadoras (§ 3º do art. 9º da resolução 395/16 + art. 35-C da Lei dos Planos
de Saúde), e a carência contratual, se existente, é de apenas 24 horas a partir
da contratação do plano, conforme previsto no art. 12, inciso V, alínea “c”, da
Lei dos Planos de Saúde.
Por fim, em qualquer hipótese de negativa, o beneficiário pode requerer
que esta lhe seja enviada por escrito, via e-mail ou correspondência, com o
motivo da negativa, indicando a cláusula contratual ou dispositivo legal que o
justifique (artigo 10, § 1º, da
resolução nº. 395/16).
Em resumo, estão em vigor as seguintes situações:
a)
Solicitação de procedimento comum: prazo para
resposta de até 05 dias úteis;
b)
Solicitação de procedimento de alta complexidade
(PAC) ou de atendimento em regime de internação eletiva (eletiva = quando não
há urgência/emergência): prazo para resposta de até 10 dias úteis;
c)
Solicitação de procedimento de
urgência/emergência: sem prazo, liberação imediata;
d)
Em qualquer dos casos: havendo negativa, direito
do beneficiário de requerer a negativa por escrito, justificada, no prazo de 24
horas.
Ressalte-se que, em havendo abuso das operadoras, o beneficiário pode
procurar um advogado para buscar seus direitos junto ao Judiciário, seja no
caso de atraso na resposta, ou ainda em casos de negativa indevida, etc.
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Talita Neuhaus - OAB/PR 75.545
